KCC 장애가정 주거환경 지원사업 신청서

신청자 정보

접수번호

2023 -

성    명

성    별

남     여

생년월일

(      세)

연 락 처

주    소

	울 산 광 역 시 보 조 기 기 센 터

장애유형

장애

심한  심하지않은

구    분

세부 사항

주거형태

자가소유 주택

주택소유주가 허가한 임대주택(LH 등 기관 임대)

주택소유주가 허가한 전・월세

보조기기 사용여부

무

유 (                      )

실내이동

방    법

단독 보행  와상 생활  좌식 생활  휠체어 이용  보행보조기기 사용

지팡이 사용  목발 사용  단독보행 불가  편마비 등  기타

거주환경

상    태

◦불편정도 및 주거환경개선 시급성

상(쾌적)         중(보통)        하(열악)

가구소득

수    준

기초생활수급자 및 차상위계층

건강보험가입자

가족구성원

가족구성원 (인원수 :     명)

사업신청

이    유

※ 본 사업에 신청하게 된 이유에 대해 구체적으로 작성 부탁드립니다.

※ 상기 본인이 작성한 내용은 사실과 다름없으며 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것에 동의합니다.

2023.    .    .

신청인 성명 :	(인)
신청서 작성인 성명 :	(인)	관계

【별첨】

① 신청서 1부 ② 복지카드사본(장애인증명서) 1부 ③ 주민등록 등본 1부 ④ 건강보험납부확인서 1부 또는 국민기초생활수급권자증명서 1부(해당자 제출) ➄ 개인정보 수집·이용·제공 동의서 ➅ 임대인(주택소유자) 동의서

2023 KCC 장애가정 주거환경 지원사업 ‘헤이홈, 스마트홈’

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본개인정보 수집․이용

기본 개인정보의 수집 및 이용 목적	장애가정 주거환경 지원사업 ‘헤이홈, 스마트홈’ 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명 (대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처 (대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	장애가정 주거환경 지원사업 ‘헤이홈, 스마트홈’ 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애유형/정도, 장애발생시기, 장애발생원인, 장애 상태, 동거 및 주거형태, 경제상황, 받고 있는 서비스, 사용 보조기기

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	울산광역시보조기기서비스센터, 사회복지공동모금회, KCC재단, 중앙보조기기센터, 울주군청, 장애인 정책 및 서비스 조사기관 등
개인정보 이용목적	장애인 보조기기 관련 지원사업 수립(만족도 조사)
제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
개인정보 보유 및 이용기간	5년

기본 개인정보, 민감정보, 개인정보 제3자 제공에 동의함	동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

2023년        월      일

성   명 :           (서명)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

만 14세 미만 아동   이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):           (서명)

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울산광역시보조기기센터장

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울산광역시 보조기기센터	김종훈	이은주	팀장	usatc@naver.com	267-5529

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임대인(주택소유자) 동의서

○ 임대인 : (주택소유자)                          (생년월일 :            )

○ 연락처 : (주택소유자)                          (임차인)

○ 소재지 :

○ 임대차 계약기간 :

○ 공사내용 :

본인은 임차인이 주거 편의를 위하여 실시하는 위 공사 내용(문턱 제거, 경사로 설치 등)의 주택 개·보수 공사를 하는 것과 공사 한 부분은 퇴거 시 원상복구의 의무가 없으며 공사 후 최소 2년간 해당 장애인이 거주할 수 있도록 하는 것에 동의합니다.

※ 장애인 가구 의사에 따른 이주는 가능

2023.    .    .

주택소유자 :	(인)
임차인 :	(인)	관계