2021 장애아동 친환경 DIY 보조기기

지원사업 신청서

신청자 정보

성   명

남   여

생년월일

나이

세

주   소

연 락 처

장애유형

/등급

심함

심하지않음

진 단 명

발생시기

경제상황

기초수급자     차상위     건강보험

신청 보조기기

착석

훈련

입식형

(  小  大 )

좌석형

벤치형

보드형

활용계획

위 기재내용이 사실과 다를 경우, 선정취소 및 추후 서비스에 제한이 있을 수 있습니다.

접수 후 보조기기센터로 방문하여 보조기기 실제 적용 후 적합 할 경우 지원됩니다.

(※친환경 DIY 보조기기는 골판지로 제작된 보조기기로, 직접 조립 후 사용하는 보조기기입니다.)

2021.      .      .

대상자 성명
보호자 성명	(서명)

	울 산 광 역 시 보 조 기 기 센 터

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년        월      일

성   명 :             (인)

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연락처:                 관계:

울산광역시보조기기센터장

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